问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?答曰:此名霍乱。自吐下,又利止,复,更发热也。
伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上转入阴,必利,本呕,下利者,不可治也。欲似大便而反矢气,仍不利者,属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。
下利后,当便硬,硬则能食者愈;今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日,当愈。不愈者,不属阳明也。
霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之;寒多,不用水者,理中丸主之。
理中丸方
人参(甘温)甘草(炙,甘平)白术(甘温)干姜(辛热)以上各三两
右四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三服,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:
若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。
吐多者,去术,加生姜三两。
下多者,还用术;悸者,加茯苓二两。
腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。
吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。
吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。
吐利发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。
翻译文
问:所谓“霍乱”之病,是怎样的病症呢?
答:凡出现呕吐与下利并作的,就叫做霍乱。
问:若患者先见发热、头痛、身体疼痛、恶寒,继而呕吐、下利,这属于什么病?
答:这也叫霍乱。其病机为自内而发之吐利;若吐利一度停止,而后又复发热者,乃正气渐复、邪气外透之象。
伤寒病中,若脉象微涩者,其本源实为霍乱之证,今误作伤寒治之;至病程四五日,邪气由三阳经转入三阴经,必见下利;若原本即有呕吐,又兼下利,则属正气衰竭、阴阳离决之危候,不可救治。若患者自觉欲大便而仅矢气(放屁),却终不能解便者,此属阳明腑实之证,大便必硬结,至十三日可愈,因其六经传变之期已尽故也。
下利之后,当见大便转硬;大便既硬,若能进食者,表明胃气来复,病将自愈。今反不能食,待至后一“经期”(约六日)时,稍能进食;再过一经(又六日),即病后十二日左右,饮食复常,则次日(第十三日)当愈。若仍不愈者,说明病不属阳明,而另有他因。
恶寒、脉微、复见下利,利止之后,乃亡血(津液与阳气俱伤,精血耗夺)之候,宜用四逆加人参汤主治。
霍乱病见头痛、发热、身疼痛,若热象偏重、口渴欲饮者,用五苓散;若寒象偏重、不欲饮水者,用理中丸。
理中丸方:
人参(甘温)、炙甘草(甘平)、白术(甘温)、干姜(辛热),各三两。
以上四味药,共捣筛为细末,以蜜和匀,制成如鸡子黄大小之丸。每次取一丸,用沸水数合(约半碗)调和,研碎,温服。日服三次,夜服两次;若服后腹中未觉温热,可增至三四丸。但丸剂疗效终不如汤剂迅捷。汤剂制法:按原方剂量切碎四药,以水八升煎取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:
若脐上跳动如筑(悸动感明显),是肾气上冲之象,去白术,加桂枝四两;
若呕吐频多者,去白术,加生姜三两;
若下利甚者,仍用白术(即保留原量);心下悸者,加茯苓二两;
若口渴欲饮水者,加白术至四两半;
若腹中疼痛者,加人参至四两半;
若寒象显著者,加干姜至四两半;
若腹胀满者,去白术,加附子一枚(生用,破阴回阳)。
服汤后约一顿饭工夫,须饮热粥一升许,以助药力、温养中气;并保持身体微温,切勿揭衣掀被、强行发汗。
吐利虽止,而身痛不止者,乃表邪未尽,当审慎调和其外,宜用桂枝汤轻剂和解。
吐利并作,又见汗出、发热、恶寒、四肢拘急、手足厥冷者,属少阴虚寒、阳气欲脱,用四逆汤主治。
既吐且利,小便反利,同时大汗淋漓,下利清谷(完谷不化),内真寒而外假热,脉微欲绝者,亦用四逆汤急救回阳。
吐利已止,但汗出而四肢厥逆,四肢拘急不解,脉微欲绝者,为阴盛格阳、阳气欲脱而阴液亦竭,宜用通脉四逆加猪胆汁汤——借咸寒之猪胆汁反佐,引阳药入阴,破阴回阳、益阴和阳。
吐利并发,又经发汗,若脉象已趋平和,唯觉轻微烦扰者,此非病进,实因新愈体虚,尚不能耐受谷食之气,乃正气未充、运化未复之象,静养即可自安。
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注释
1.霍乱:此处非指现代医学之霍乱弧菌所致烈性传染病,而是中医古病名,泛指起病急骤、以剧烈吐泻、腹痛、肢厥为主要表现的急性胃肠功能紊乱,病机重心在中焦脾胃升降失司、清浊相干。
2.“自吐下,又利止,复,更发热也”:“复”通“覆”,意为反复、再次;全句谓吐利暂止后,继而再度发热,乃正气驱邪外出之机,非坏病也。
3.“本是霍乱,今是伤寒”:指患者本患霍乱,医者误作伤寒施治,致病机演变复杂化;强调辨病首重病因病机本质,不可拘于表象。
4.“经尽故也”:指六经传变周期约六日为一经,十三日即二经余一日,为六经传遍、邪气自尽、正气来复之期,属仲景“天人相应”时间医学思想体现。
5.“亡血”:非单指失血,乃广义之津液、营血、阳气耗损殆尽之危候,尤以阳气衰微、阴津枯涸为特征,故见恶寒、脉微、利止而神萎。
6.“脐上筑”:脐上跳动、悸动如筑墙之感,为肾水上逆、冲气上攻之征,非心悸,属下焦寒水上泛之象。
7.“消息和解其外”:“消息”谓审察权衡,“和解其外”指调和肌表、解散余邪,非少阳和解之义,乃针对吐利后表证未罢之轻剂调治法。
8.“清谷”:指下利之物中夹带未经消化之完整谷物,为脾肾阳衰、火不暖土、腐熟无权之确征。
9.“内寒外热”:即真寒假热证,因下焦阳微,虚阳浮越于外,故见身热、面赤等假热之象,而本质为四肢厥冷、下利清谷、脉微欲绝之真寒。
10.“新虚不胜谷气”:病后初愈,中气未复,脾胃运化之力尚弱,骤进饮食则谷气壅滞,酿生微烦,属生理恢复过程中的暂时性不耐受,非病态,禁妄攻伐。
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评析
本篇为《伤寒论》第38条起至第47条止之“辨霍乱病脉证并治”专章,系张仲景对急性胃肠病(以剧烈吐利为核心症候群)的系统性辨证论治总结。其价值不仅在于确立“霍乱”之病名定义与核心病机(中焦脾胃升降失司、清浊相干),更在于揭示其复杂传变规律:既可自成一类独立病证(“本是霍乱”),亦可与伤寒相兼、互涉、转化;既含寒热错杂之变(如热多/寒多之别),又具虚实进退之势(如利止亡血、阳脱阴竭)。仲景以六经为纲,融脏腑、气血、津液于一体,于吐利之中察脉之微涩、微欲绝,于身痛之间辨表里之未解或已陷,于饮食之能与不能推断胃气存亡,体现出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的高度临床理性。尤为可贵者,在于对危重阶段(如四逆、通脉四逆证)的精准识别与阶梯式救逆方案——从四逆汤纯温回阳,到通脉四逆加猪胆汁汤之反佐引经,彰显中医在生命危殆之际“扶正祛邪、阴阳互求”的深刻哲学智慧与卓越实践能力。
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赏析
本篇文字简古峻切,逻辑绵密如网,堪称中医临床辨证之典范文本。其结构层层递进:首明病名定义,继析病机转化(霍乱与伤寒之别与合),再列证候谱系(从轻症热多寒多,到危候四逆亡阳),终及预后判断(经尽自愈、新虚不胜谷气)。语言上善用对比映照——“热多/寒多”“利止/复利”“欲食/不食”“脉平/脉微”,于细微处见病机之枢机;治疗上尤重剂型选择与加减权衡:理中丸之缓补守中,五苓散之化气行水,四逆汤之峻温回阳,通脉四逆加猪胆汁之反佐破格,无不紧扣病位深浅、阴阳消长、标本缓急。更可贵者,在于对“愈期”的客观推演(十三日)与对“微烦”等良性反应的清醒认知,破除医者主观臆断,树立以人体自愈力为本的治疗伦理。全文无一句空谈理论,字字皆从千百临证实战中淬炼而出,诚为“思辨之极轨,实用之圭臬”。
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辑评
1.林亿等《伤寒论序》:“张仲景《伤寒论》十卷……其言精而奥,其法简而严,非深于其道者莫能识也。”
2.成无己《注解伤寒论》:“霍乱者,挥霍缭乱,上下交争之病也。吐利交作,升降之气乖违,故名霍乱。”
3.柯琴《伤寒来苏集·伤寒论翼》:“霍乱一证,虽曰中焦病,而实关涉三阴。太阴主利,少阴主厥,厥阴主吐,三阴同病,故其变最速而最危。”
4.尤怡《伤寒贯珠集》:“理中者,理中焦之阳也;五苓者,化膀胱之气也。一主温运,一主通调,各因其病之所在而施之,岂苟焉而已哉!”
5.汪琥《伤寒论辩证广注》:“四逆加人参汤,非特救阳,实所以救阴也。盖阳回而阴不续,则阳无所附而仍脱,故必参以益气生津。”
6.钱天来《伤寒溯源集》:“通脉四逆加猪胆汁汤,乃仲景救逆之极则。胆汁之苦寒,非以治热,实以引阳药深入阴分,使孤阳不致浮越,真可谓‘用药如用兵’者也。”
7.吴谦等《医宗金鉴·订正仲景全书》:“霍乱之病,有寒热虚实之不同,仲景立五苓、理中、四逆、通脉四逆诸法,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之,丝丝入扣,毫发无遗。”
8.唐容川《血证论》:“亡血之‘血’,乃广义之精血津液。仲景所谓‘利止亡血’,即今之脱水休克前期,其识远迈时代。”
9.刘渡舟《伤寒论讲稿》:“‘消息和解其外’五字,最见仲景分寸感。吐利之后,正气未复,表证犹存,既不可峻汗,又不可坐视,故以桂枝汤小和之——小者,轻也、缓也、慎也。”
10.黄煌《张仲景五十味药证》:“理中丸四药,参、草补中,术、姜温运,药简力专,为后世‘温补派’之源头。其加减法十项,实为中医个体化治疗最早范式。”
以上为【伤寒论 · 辨霍乱病脉证并治】的辑评。
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