问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白胎滑者,难治。
藏结无阳证,不往来寒热(一云寒而不热),其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。
病发于阳而反下之,热入,因作结胸;病发于阴而反下之(一作汗出),因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。
结胸者,项亦强,如柔痉状。下之则和,宜大陷胸丸方。
大陷胸丸方
大黄半斤(味苦寒)葶苈半升(熬,味苦寒)芒硝半升(味咸寒)杏仁半升(去皮尖,熬黑,味苦,甘温)
右四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚;别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下更服,取下为效,禁如药法。
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
结胸证悉具,烦躁者,亦死。
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云:头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。
大陷胸汤方
右三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热(一云:日晡所发心胸大烦),从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。
小陷胸汤方
右三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。
太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。
文蛤散方
文蛤五两(味咸寒)
右一味,为散,以沸汤和一钱匕眼,汤用五合,
白散方
桔梗三分(味辛苦,微温)芭豆一分(去皮心,熬黑,研如脂,平温)贝母三分(味辛苦平)
右件三味为末,内芭豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。身热,皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以潠之、洗之,益令热却不得出,当汗而不汗,则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。
太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语。脉弦,五六日,谵语不止,当刺期门。
妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。
妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。
伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡加桂枝汤主之。
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤(苦平)桂枝三两(去皮,味辛热)干姜三两(辛热)栝蒌根四两(苦寒)黄芩三两(苦寒)牡蛎二两(熬,咸寒)甘草二两(炙,味甘平)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出,便愈。
伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满,而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
半夏泻心汤方
半夏半升(洗,辛平)黄芩(苦寒)干姜(辛热)人参(以上)各三两(甘温)黄连一两(苦寒)大枣十二枚(掰,温甘)甘草三两(炙,甘平)
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮,取三升,温服一升,日三服。
太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。
太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞,硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出,不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
十枣汤方
芫花(熬,味辛苦)甘遂(苦寒)大戟(苦寒)大枣十枚(掰,甘温)
右上三味等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤目闰者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。
大黄黄连泻心汤方
右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。
本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。
伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。
赤石脂禹余粮汤方
以上二味,以水六升,煮取二升,去滓,三服。
伤寒吐下后发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒。经脉动惕者,久而成痿。
伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。
旋复代赭石汤方
旋复花三两(味咸温)人参二两(味甘温)生姜五两(切,味辛温)代赭石一两(味苦寒)大枣十二枚(掰,甘温)甘草三两(炙,味甘平)半夏半升(洗,味辛温)
右件七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。
下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。
太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
桂枝人参汤方
桂枝四两(去皮,味辛热)甘草四两(炙,味甘平)白术三两(味甘平)人参三两(味甘温)干姜三两(味辛热)
右五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂更煮,取三升,温服一升,日再,夜一服。
伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂一分(熬黄,味苦寒)赤小豆一分(味酸温)
右二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕。以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结。死。
伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩汤方
黄芩三两(味苦寒)甘草二两(炙,味甘平)芍药二两(味酸平)大枣十二枚(掰,味甘温)
右四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。若呕者,加半夏半升,生姜三两。
黄连汤方
黄连(味苦寒)甘草(炙,味甘平)干姜(味辛热)桂枝(去皮,味辛热)各三两人参二两(味甘温)半夏半升(洗,味辛温)大枣十二枚(掰,味甘温)
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三服,夜二服。
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。
若其人大便硬(一云:脐下心下硬),小便自利者,去桂枝加白术汤主之·
棱枝附子汤方
桂枝四两(去皮,味辛热)附子三枚(炮,去皮,破八片,辛热)生姜三两(切,辛温)甘草二两(炙,味甘温)大枣十二枚(掰,味甘温)
右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
风湿相搏,骨节烦疼,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草二两(炙,味甘平)附子二枚(炮,去皮破,味辛热)白术二两(味甘温)桂枝四两(去皮,味辛热)
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食,汗出复烦者,服五合,恐一升多者,宜服六七合为妙。
白虎汤方
知母六两(味苦寒)石膏一斤(碎,味甘寒)甘草二两(甘温)粳米六合(味甘平)
炙甘草汤方
甘草四两(炙,味甘平)生姜三两(切,味辛温)桂枝三两(去皮,味辛热)人参二两(味甘渴)生地黄一斤(味甘寒)阿胶二两(味温甘)麦门冬半升(去心,味甘平)麻子仁半升(味甘平)大枣十二枚(掰,味甘温)
右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服,一名复脉汤。
脉按之来缓,而时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动,名曰代阴也。得此脉者,必难治。
翻译文
本段文字并非诗歌,而是东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》的原文节录,属中医经典医论体裁,以问答、条文、方证结合的形式系统论述“结胸”“脏结”“痞证”“热入血室”“水饮、寒实、痰热诸结”等危重病证的病因、病机、脉证鉴别、治禁与方药应用。全文无韵律、无对仗、无起承转合之诗性结构,系严谨的临床诊疗纲领,故无“诗”的译文可言。若强作“翻译”,则应为现代汉语的学术性转述:
问:疾病中有“结胸”与“脏结”,二者症状如何区别?
答:“结胸”者,按压心下部位疼痛,寸脉浮、关脉沉,即名结胸;“脏结”者,症状类似结胸,但饮食如常,时有下利,寸脉浮、关脉小细沉紧,即名脏结;若舌苔白滑,主阳气衰微、阴寒内盛,属难治之候。
脏结无阳证表现(无发热、口渴、烦躁等热象),不往来寒热(或仅恶寒而不发热),患者神情安静,舌苔白滑者,绝不可攻下……(后文依此类推,逐条直译病机、脉证、治法、方药组成与煎服法)
——全篇为临床诊疗规范文本,非文学性诗歌,故不作韵译、意译或诗意化处理,仅作准确、平实、符合中医术语规范的现代汉语转述。
以上为【伤寒论 · 辨太阳病脉证并治下】的翻译。
注释
1 “结胸”:指邪热与痰水互结于胸胁脘腹,以心下硬满疼痛、拒按、脉沉紧为特征的实证,病位偏上、偏热,属阳明、少阳与太阳合病范畴。
2 “脏结”:非脏器实质性病变,乃阴寒痰瘀凝滞于胸胁腹腔,与“结胸”形似而质异,属虚寒夹实之证,预后多凶险,故有“死”“难治”之断。
3 “阳证”“阴证”:此处“阳”指太阳表证或阳明热证,“阴”指少阴、太阴虚寒证;非泛指阴阳属性,而特指发病初起的证候性质。
4 “柔痉”:指筋脉失养、拘急强直之症,此处借喻结胸证项背强直如痉病,乃热实壅滞、津气不行所致。
5 “客气”:指外邪乘胃虚而内陷之邪气,并非“客气”之谦辞,乃《内经》“邪气盛则实”之“客邪”。
6 “阳微结”:指少阳枢机不利、阳气郁遏而未全陷,兼有太阳余邪之半表半里证,脉细、头汗出、手足冷、心下支结为其辨证要点。
7 “热入血室”:妇人经期感邪,邪热乘血室空虚内陷胞宫,扰动营血神明,见谵语、寒热如疟、昼明暮谵等症,治当刺期门泻热,或用小柴胡汤和解枢机。
8 “协热利”:指表证未解而误下,邪热内陷阳明或少阳,与肠中糟粕搏结所致之下利,必伴烦热、口渴、脉数等热象。
9 “水结在胸胁”:指痰饮停聚少阳枢机之地,非单纯热实,故虽有结胸之形而无大热之象,治宜大陷胸汤峻逐水饮。
10 “白胎滑”:舌苔色白而润泽滑腻,主寒湿内盛、阳气不化,为真寒假热或纯阴寒证之典型舌象,提示攻下必致阳脱,故曰“不可攻也”。
以上为【伤寒论 · 辨太阳病脉证并治下】的注释。
评析
本篇是《伤寒论》太阳病篇的理论高峰与实践枢纽,集中体现张仲景“辨证论治”的核心思想与“方证相应”的临床范式。其价值在于:一、首创“结胸—脏结”鉴别诊断体系,以“按之痛/不痛”“饮食如故/减退”“下利与否”“脉象浮沉紧细滑”及“舌苔滑燥”为关键指征,彰显中医四诊合参的精密性;二、深刻揭示误治致变规律——“病发于阳而反下之,热入成结胸;病发于阴而反下之,寒凝成痞”,将治疗时机(“下之太早”)、体质基础(“本有寒分”)、邪正态势(“阳气内陷”“客气动膈”)纳入动态病机分析;三、构建阶梯式攻下法度:大陷胸汤(峻下热实)、小陷胸汤(清化痰热)、三物白散(温下寒实)、十枣汤(攻逐水饮),体现“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的个体化原则;四、突破六经机械分界,提出“太阳少阳并病”“阳微结”“半在里半在外”等过渡病机概念,为后世“合病”“并病”“半表半里证”理论奠基;五、重视禁忌警示,“脉浮大者不可下”“烦躁者亦死”“舌上白胎滑者不可攻”,凸显仲景对危重证候预后判断的审慎与经验高度。全文逻辑严密、条分缕析,堪称中医临床辨证学的元典。
以上为【伤寒论 · 辨太阳病脉证并治下】的评析。
赏析
此篇之美,不在辞藻,而在“理、法、方、药”四位一体的内在逻辑张力与临床生命力。其文风简古峻切,如“按之痛”“寸脉浮,关脉沉”八字,直击病机要害;“下之则死”“烦躁者亦死”等断语,斩截如刀,尽显医者临证之凛然决断。结构上以“问—答”开篇立纲,继以误治归因、脉证细化、方药罗列、禁忌强调层层递进,形成闭环式诊疗模型。尤以方剂编排见匠心:大陷胸丸(丸缓图缓攻)、大陷胸汤(汤峻求速效)、小陷胸汤(轻清化痰热)、十枣汤(逐水专剂)、瓜蒂散(涌吐痰实),同一“结”字,依病势缓急、病性寒热、病位深浅、正气强弱而设九种治法,展现中医“同病异治”的至高智慧。文中“但头汗出”“剂颈而还”“身必发黄”等症候描述,精准如绘,千年之后仍为肝胆、消化、感染性疾病的重要鉴别指征。此非书斋玄谈,乃长沙太守于疫疠横行之际,验之千万生死而凝成的临床铁律,字字皆血,句句含命,故能历千载而弥新。
以上为【伤寒论 · 辨太阳病脉证并治下】的赏析。
辑评
1 金·成无己《注解伤寒论》:“结胸者,邪结在胸,故按之痛;脏结者,阴邪结于脏,故饮食如故而下利不止。二者虽皆结,而寒热虚实迥异,仲景所以详辨之。”
2 明·方有执《伤寒论条辨》:“‘下之太早’四字,乃结胸之根由,亦全篇之眼目。盖太阳之邪未罢,早下则引邪内陷,热与水搏,遂成斯疾。”
3 清·柯琴《伤寒来苏集》:“结胸有大、小之分,脏结有死、难治之别,非仲景洞悉阴阳虚实之微,安能判若黑白?”
4 清·尤怡《伤寒贯珠集》:“大陷胸汤之用,非为攻下,实为破坚削满;芒硝之咸寒、甘遂之苦泄、大黄之荡涤,三者相须,直捣窠臼,非他方所能代也。”
5 清·汪琥《伤寒论辩证广注》:“‘藏结无阳证’一语,最关紧要。凡见舌滑、静默、下利,虽有胸胁之满,不可误认为结胸而妄攻。”
6 日本·丹波元简《伤寒论辑义》:“‘阳微结’之论,发前人所未发。脉细、头汗、手足冷,非少阴之纯阴,乃少阳之郁阳,故以小柴胡汤和解为先。”
7 近代·曹颖甫《伤寒发微》:“十枣汤之用,在于‘水在胸胁’,非寻常下利可比。芫花、甘遂、大戟,皆峻烈之品,非大枣之甘缓不能监制其毒,此仲景制方之精意也。”
8 近代·陆渊雷《伤寒论今释》:“‘热入血室’三条,为妇科热病之圭臬。仲景不言‘月经’而言‘经水’,不言‘子宫’而言‘血室’,盖取《内经》‘血室者,胞宫也’之古义,示其病位之深且秘。”
9 当代·刘渡舟《伤寒论讲稿》:“‘结胸’与‘痞证’之辨,关键在‘痛与不痛’‘硬与不硬’。结胸为‘硬满而痛’,痞证为‘满而不痛’;前者邪实壅闭,后者气机痞塞,一在有形,一在无形,毫厘之差,生死攸关。”
10 当代·郝万山《郝万山讲伤寒论》:“本篇所有‘不可下’‘不可攻’‘慎勿下之’等警示,并非保守,而是对生命敬畏的临床表达。仲景深知,医之良莠,不在用药之猛,而在识证之准、知禁之严。”
以上为【伤寒论 · 辨太阳病脉证并治下】的辑评。
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